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De certezas y seguros de salud: un aporte a la reforma

Alejandra Benítez Investigadora del Centro de Estudios Públicos

Por: Alejandra Benítez | Publicado: Viernes 17 de mayo de 2019 a las 04:00 hrs.
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Alejandra Benítez

Uno de los fundamentos de la reforma de salud que se menciona en el mensaje del proyecto de ley que modifica el sistema privado, corresponde a la incertidumbre que actualmente aqueja a la población beneficiaria de isapres: 52% de los usuarios declara no sentirse confiado de que podrá cubrir los gastos en caso de enfermedad grave, dejando de cumplir el rol que debiera tener, por definición, un seguro.

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El proyecto avanza en entregar mayor certeza a través del límite máximo de gasto anual, el que, sin duda genera mayor seguridad respecto a la posibilidad de costear los gastos ante una enfermedad grave. Sin embargo, dicha certeza se entrega exclusivamente a quienes pueden participar del Plan de Salud Universal (PSU). En lo que sigue se propone revisar dos aspectos del proyecto en línea con avanzar en mayor certidumbre.

Primero, quienes provienen de Fonasa, dejan de ser cargas en isapres o cotizan por primera vez, deberán afiliarse por dos años al Plan Nuevo Asegurado (PNA), con condiciones inferiores al PSU. Por ejemplo, las coberturas son de 60% (80% en PSU) y no existe un tope anual al gasto. Adicionalmente, sus usuarios no participan del esquema de compensación (que entrega más recursos a los más riesgosos) y por tanto pagan precios ajustados al riesgo. Esto implica que, si bien el proyecto elimina la posibilidad de que las isapres establezcan precios distintos para mujeres y hombres, se permite establecer precios ligados a edad y estado de salud, abriendo nuevas puertas a la judicialización.

Lo anterior desalienta el ingreso de quienes hacen mayor uso del sistema (mujeres, adultos mayores y enfermos), porque el gasto de bolsillo que tendrán es mayor y los precios serán también mayores para los últimos. La prima plana según sexo, además, fomenta la atracción de afiliados hombres por parte de las isapres.

Segundo, el tope al gasto tendrá efecto únicamente para el desembolso en prestaciones cubiertas por el plan. Lo que no esté contenido debe financiarse por cuenta del beneficiario. Si el contenido del plan no es amplio y los usuarios deben financiar muchas prestaciones por otros medios, no se generará una disminución del gasto de bolsillo ni se reducirá la incertidumbre. Un ejemplo son los medicamentos ambulatorios, los que no se consideran en ninguna de las categorías contenidas en el PSU, según lo define el proyecto, aun cuando representan el 35,8% del gasto de bolsillo en salud. Por otro lado, la garantía financiera (tope al gasto) por sí sola no asegura la entrega de atención oportuna. Si bien el proyecto menciona que las isapres “no podrán eximirse de la responsabilidad de oportunidad”, no se precisa con detalle dicha garantía (si habrá tiempos máximos de espera, por ejemplo).

Los seguros mejoran el bienestar de las personas ante la incertidumbre de una enfermedad. Por ello, es fundamental que el PSU sea amplio en contenidos, entregue garantías y que el nuevo esquema otorgue mejores oportunidades a la población que más lo necesita.

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