Ya en la recta final de un gobierno que, en definitiva, no concretó su propósito de aplicar una profunda reforma al sistema asegurador privado de salud a partir de las recomendaciones de la comisión presidencial que convocó en 2014, ni que tampoco dio curso a las propuestas de autorregulación generadas desde la propia industria, los problemas que siguen afectando a las isapres están en la mira de las candidaturas presidenciales.
Así quedó de manifiesto en un foro en el cual tomaron parte los representantes programáticos en la salud de las tres candidaturas que lideran las encuestas y que se realizó en un marco singular: la 6.a Conferencia Latinoamericana del International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), realizada entre el 15 y 17 de septiembre en la ciudad de Sao Paulo, evento que contó con la participación de un importante grupo de profesionales y expertos chilenos en políticas y gestión de este sector.
Convocados por el tema “Complejidad de las decisiones de cobertura en salud en chile: ¿cómo debemos avanzar?”, intervinieron el dr. Cristóbal Cuadrado, del comando de Beatriz Sánchez; el dr. Sergio Sánchez, del comando de Alejandro Guillier, y el dr. Emilio Santelices, del comando de Sebastián Piñera.
Y fue la intervención de este último expositor quien marcó el tono del debate al plantear la voluntad de su equipo de implementar una reforma profunda al seguro privado de salud, en la línea de establecer un fondo mancomunado junto a un fondo de compensación de riesgo. “Por razones sociales, sanitarias y financieras, en una primera etapa tenemos que avanzar en un pool de riesgo compartido en el mundo asegurador privado, trabajo que se va a tener que realizar con mucha celeridad. La mirada es que, rápidamente, podamos construir un plan básico común y poder incorporar el riesgo compartido para permitir entre otras, que los asegurados de isapres no tengan que salir del sistema y, por otro lado, tener libertad para moverse dentro de él”, planteó Santelices, quien fue jefe de Desarrollo Estratégico del Ministerio de Salud durante la administración Piñera. Junto subrayar que un pool de riesgo mancomunado es indispensable para “no seguir discriminando a las mujeres y los adultos mayores”, enfatizó que la urgencia de esta reforma es indispensable en circunstancias que “hoy las isapres tienen fecha de vencimiento, dada por el nivel de judicialización y sus costos asociados, que no son sustentables en el tiempo (…) Tenemos un sentido de urgencia y responsabilidad política en cuanto a resolver la inestabilidad y corregir de manera adecuada los temas estructurales por los cuales ellas han llegado a esta situación”.
Hacia un fondo único universal
Los equipos programáticos presidenciales de Sánchez y Guillier coincidieron en postular una transformación mucho mas radical, ya que ambos tienen como norte la creación de un gran fondo común para toda la población del país. “El Estado debe regular, y vemos necesario reformar completamente el mercado de las aseguradoras privadas, que está en una situación complicada. En ese sentido, nuestra visión es que se transformen en un seguro complementario al cual accedan las personas que tengan mayor capacidad de pago, y que estas entidades se concentren en hacer bien la pega, protegiendo a las personas de patologías graves y catastróficas”, indicó el dr. Sánchez. Y enfatizó que el gran objetivo del grupo del candidato Guillier es crear“un fondo único común para todos los chilenos, que sea capaz de financiar acciones de salud pública”.
Junto con señalar que “el centro de nuestra propuesta de salud es la reforma al financiamiento”, el representante del comando de Beatriz Sánchez fue más enfático al sostener que “no nos perdemos en cuanto a que hay que avanzar hacia un fondo único, por lo que no vamos a aceptar ni promover ninguna alternativa intermedia solamente del sector privado, porque así se pierde una oportunidad política única. El mancomunamiento es algo prioritario”.
Si bien manifestó que, en una mirada a largo plazo, están disponibles para “avanzar en un plan básico o un fondo social de salud en algún momento”, Santelices se mostró partidario de ir con “un sentido de realismo, siguiendo los pasos críticos en orden, primero resolviendo la situación del sistema privado y, posteriormente, avanzar también a la generación de un plan básico de salud adecuadamente costeado y con los recursos suficientes”. En este sentido, enfatizó que en la actualidad no es posible “ir a un fondo único, porque los números no dan y para que las coberturas tengan en cuenta las necesidades de las personas, la cantidad de recursos extra que el Estado debe poner sin inconmensurables. Por eso, planteamos las cosas de manera progresiva”.
El futuro de las Isapres fue uno de los puntos más discutidos dentro de este foro que el tema del financiamiento abordó otras dos aristas: la recaudación y las compras. “El financiamiento tiene tres dimensiones: desde dónde obtenemos los recursos –que en el caso de Chile es mixto-; el tema del pool de riesgo, donde se va a abrir una nueva discusión muy interesante respecto de si mantenemos uno o dos, y, en tercer lugar, los mecanismos de pago”, resumió Santelices sobre los ejes de la discusión que viene.
Los tres representantes coincidieron en elevar los estándares de las tomas de decisiones, viendo en los sistemas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Etesa) la gran herramienta de gestión, junto con optimizar la coberturas de los planes como el GES y la Ley Ricarte Soto, e implementar una reforma a nivel institucional. Aquí las propuestas van desde la creación de agencias técnicas autónomas hasta la reestructuración del Ministerio de Salud.
Proponen nueva institucionalidad para la toma de decisiones en salud
En un sector donde las necesidades superan los recursos disponibles, hechos como que existan enfermedades –por ejemplo la artritis reumatoidea- cubiertas paralelamente por el GES y la Ley Ricarte Soto, o que esta última haya derivado desde su foco inicial en patologías poco frecuentes y de alto costo, hacia enfermedades de alta prevalencia como la diabetes, sumado a una multiplicidad de responsables en decisiones técnicas entre el Ministerio de Salud, Fonasa o el ISP, fueron destacados por los comandos como evidencias claras de las falencias institucionales en el sector de la salud.
"Hay pasos intermedios que se pueden hacer para resolver la atomización de la capacidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que sufre el Estado", argumentó el dr. Cristóbal Cuadrado, quien planteó partir por "ir fortaleciendo la unidad Etesa del Ministerio de Salud, y luego generar un cronograma con un proyecto de ley que permita generar una agencia autónoma que apoye los procesos de toma de decisiones". Una reforma en esta línea, señala, permitiría corregir los criterios aplicados en la priorizaciones y determinación de beneficios en los sistemas de cobertura, y superar fallas como las que sufre la Ley Ricarte Soto. Al respecto, cuestionó la "falta de mirada estratégica de largo plazo del gobierno y también su uso mediático, maneras de avanzar en el desarrollo de los sistemas de salud a las que no estamos disponibles".
"En el próximo gobierno, tendremos que avanzar en la generación de una institucionalidad independiente, seria, técnica, transparente y de largo plazo –con todas las herramientas de Etesa–, de forma que la población sepa que los criterios de cobertura universal y sus términos financieros, tienen una lógica sujeta a fundamentos sanitarios y de costo-efectividad", acotó Santelices.
A juicio del presidente de ISPOR Chile, Dr. Manuel Espinoza, las visiones de los equipos programáticos en la salud revelan que "el modelo de agenciar y delegar algunas funciones alojadas en el Minsal, es una idea que se empieza a posicionar, no sólo para evaluar las tecnologías, sino también para dar una mayor institucionalidad a funciones respecto de las cuales nos cuesta identificar a quien está a cargo dentro del ministerio". Aquí destacó las experiencias de Colombia como la Cuenta de Alto Costo (CAC) organismo gestor "prácticamente privado, que toma la información de los aseguradores y prestadores privados, hace los ajustes de riesgo y gestiona las transferencias de las platas".
En ámbito de la salud pública, los comandos apuntan a un rediseño profundo de la cartera."Dentro de las reformas importantes está la separación entre la prestación y la actividad rectora. El hecho que el Minsal sea el dueño de las redes asistenciales y tenga que entregar él mismo las prestaciones, genera problemas de autonomía", dijo el dr. Cuadrado.
"Hemos tomado la propuesta de separar la función del ministerio de la función de la atención, y terminar con la Subsecretaría de Redes, generando un directorio nacional de salud con profesionales de alto nivel, y que esté mas allá de los ciclos políticos", indicó el dr. Santelices.
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