Justo una semana antes de que la Contraloría emitiera el informe sobre licencias falsas en el sector público, las isapres habían ido a la Comisión de Salud del Senado a presentar su propuesta para reformar el sistema de licencias, llevándolo a un organismo autónomo, independiente y técnico que regule los permisos.
Es que las aseguradoras privadas ya llevan centenas de querellas presentadas contra médicos y pacientes que han usado fraudulentamente los permisos, los que han aumentado desde 2006 cuando inició el uso de la licencia electrónica y que se ha incrementado desde 2021 con el descubrimiento de mafias que vendían hasta por redes sociales los documentos.
Por eso, los departamentos internos de contraloría o revisión de licencias en cada isapre se han especializado a niveles nunca antes vistos. Muchas de ellas han contratado peritos externos especializados en fraudes médicos, los que con avanzadas herramientas de inteligencia artificial, análisis de big data y metarevisión de redes sociales, han descubierto personas que usan ilegalmente las licencias o que se encuentran de viaje de placer cuando el reposo en casa era obligatorio.
Por mucho tiempo, algunas isapres pidieron a la PDI compartir datos de Extranjería en las fronteras, lo que no ocurrió, porque existía un convenio activo con la Suseso justamente en ese sentido hace 10 años que nunca se utilizó. Esta semana el Gobierno pidió la renuncia de la superintendenta, Pamela Gana. Varias isapres creen que ahora, después de lo de Contraloría, ese convenio será más que bienvenido.
Todas las isapres revisan primero administrativamente las licencias, es decir, que concuerde el nombre del médico con uno que efectivamente exista (muchos han sufrido de suplantación de identidad) y luego que se cumplan requisitos básicos como que el paciente efectivamente fue a una consulta médica o que la licencia fue dada por un especialista cuando la enfermedad es muy compleja.
Para ese tipo de análisis y cruces de datos, y así evitar errores humanos, las isapres han comprado licencias de sistemas que procesan información de manera automatizada, muchos de los cuales han traído directo de mercados como Estados Unidos, donde la investigación por fraude a los seguros es prácticamente una industria en sí misma.
También se han registrado varios abogados y exejecutivos de isapres que han abierto oficinas especializadas en estos fraudes. En el mercado destacan a ALTO Inmune, una de las más grandes entidades que persigue estas ilegalidades y que varias isapres tienen contratada.
En lo penal, en las próximas semanas se iniciará el juicio oral por el megafraude que denunció en 2022 la Asociación de Isapres en representación de sus asociados por miles de licencias falsas, que incluyó 29 médicos detenidos y centros médicos allanados. Esa causa es seguida por la Fiscalía Oriente, y participa el CDE y las isapres son representadas por el abogado Davor Harasic.
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