Luego de que este lunes el gobierno concretó su reforma integral a la salud con la firma de los proyectos que reforman a las isapres y la estrategia de modernización para el Fonasa, ayer fue la oportunidad elegida para comenzar a aterrizar los cambios en el seguro de salud público.
Junto con reforzar el concepto de “cirugía mayor a la salud”, el ministro Gonzalo Blumel participó junto a su par Emilio Santelices del lanzamiento de iniciativas concretas de la institución, como “Fonasa Resuelve” que le permite a la gente resolver sus dudas respecto a las atenciones de salud bajando el tiempo de respuesta desde un promedio de 30 días a un máximo de 24 horas, y el programa “Elije tú”, para mejorar la información y acceso a las distintas modalidades de libre elección.
Y junto con dar algunas pistas sobre materia de fondo de la modernización del seguro público –como el eventual impacto de las futuras migraciones desde Fonasa a las isapres, lo que tendría un costo estimado máximo de $ 80 mil millones–, desde el ejecutivo guardaron reserva sobre las cifras del futuro sistema a la espera de la difusión del informe financiero de ambos proyectos.
El director de Fonasa, Marcelo Mosso, abordó los alcances de una transformación clave para el éxito de la modernización: la implementación a gran escala de sus sistemas de pago a los prestadores de salud aplicado modalidades de riesgo compartido. Un mecanismo que no sólo determinará la forma de financiar las atenciones que considera la primera fase de la reforma al Fonasa –como la ampliación de la actual cobertura del 60% en la modalidad de libre elección y las nuevas facultades para intervenir para lograr la atención de un afiliado-, sino que también será la forma en la cual operará la cobertura a los prestadores en el futuro Seguro de Enfermedades Catastróficas de alto costo que el gobierno anunciará en las próximas semanas en el marco de su Programa Clase Media Protegida.
La estrategia de Fonasa se centra en la aplicación a gran escala del sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) modalidad que clasifica a los pacientes en un conjunto acotado de condiciones de salud y los relaciona a montos de financiamiento conocidos y acordados entre prestadores y aseguradores.
“El Seguro de Enfermedades Catastróficas de alto costo va a ser pagado con GRD en todo lo que hagamos ahí en las redes de prestadores en convenio públicos y privados. Al establecer este mecanismo que paga por una resolución integral, está en la línea de nuestro rol protagónico en el sentido de que Fonasa ya no sea un actor pasivo que simplemente pasa plata, sino que va a pagar de esa forma que otorga incentivos para resolver los problemas de la gente que está con nosotros”, explicó Mosso.
Ya aplicado ampliamente en el pago de atenciones derivada a las clínicas, ahora el foco está en sus aplicación en los servicios contratados en los hospitales públicos. “Queremos ir masificando eso de tal forma que de verdad pagarle a los prestadores en función de su actividad e ir sincerando los números”, sostuvo.
- ¿De qué manera se va a implementar el pago con GRD en el Seguro de Enfermedades Catastróficas?
- La intención es partir con intervenciones quirúrgicas, que van a funcionar completamente con GRD. Y cuando se apruebe el proyecto y tengamos los reglamentos, queremos que todo funcione con GRD.
- ¿Cree que será efectivo para contener la presión de costos que implicará la mayor cobertura?
- Siempre tenemos presiones del mundo de la salud pública respecto de las prestaciones. Las necesidades son casi infinitas y los recursos son muy limitados. De lo que estoy seguro es que al implementar este tipo de fórmulas de pago, no necesariamente voy a disminuir el incremento de gastos en salud, pero sí vamos a hacer más eficiente el sistema en el uso de los recursos. Eso es lo que me importa: que con la misma plata podamos atender a más gente.
-¿Cómo van a incorporar los mecanismos como pago vía GRD en el presupuesto del próximo año?
–Dado que estamos convencidos de que tenemos que ir hacia modalidades de compra inteligente en los que se comparte el riesgo, como es el GRD, nosotros vamos a plantear en el presupuesto de 2020 ir aumentando el pago por estos mecanismos.
-¿Cuál es la experiencia que tienen a la fecha con el uso de GRD?
-Además de funcionar bien a nivel mundial, tenemos mucha historia respecto al mecanismo de pago vía GRD que utilizamos para resolver las listas de espera, tanto GES como no GES, en 2018 y este año. Fue una muy buena forma de pagar que los hospitales y directores de servicio recibieron muy bien. Queremos ir masificando esto de tal forma que mañana podamos tener un pago asociado a riesgo mucho mejor que el que ofrecemos hoy, de forma de pagar a los prestadores en función de su actividad e ir sincerando los números.
-¿Qué resultados han logrado a la fecha en términos de contención de costos?
-Llevamos tiempo haciendo compras a los privados vía GRD. De hecho, este año hicimos una licitación de segundo prestador GES y también para la resolución integral en derivación de camas críticas, y logramos disminuciones de precios relevantes de entre 15% y 25%, pagados a través de mecanismos de resolución integral como el GRD, que es el mismo que utilizaremos en los convenios para la salud clase media para hacer las negociaciones con los prestadores en soluciones de mediana y alta complejidad.
-¿Van a aplicar en el pago de las atenciones a nivel de la red de atención primaria?
-Estamos trabajando junto al Minsal para proponer programas de reforzamiento cuyo pago sea ajustado al cuidado de población en el ámbito de la atención primaria que cubrimos a través del pago capitado basal, lo cual claramente no da cuenta de la realidad sanitaria de la población. Lo que queremos es poner un programa adicional –sin modificar los programas actuales– con modelos de estratificación de la población que la clasifican en cinco tipos de grupos de riesgo. Esto implica implantar un modelo de cuidado distinto desde la municipalidad o el consultorio.
-¿Cuál fue el balance en materia de las compras al sector público vía presupuesto?
-Hasta ahora, Fonasa realiza las compras al sector público por dos vías. Una es por presupuesto histórico, en la cual en general no sabemos qué están haciendo por nuestros beneficiarios, qué problemas tuvieron. Nosotros terminamos 2018 con un 64% del presupuesto pagado vía presupuesto histórico, el peor de los últimos 10 años.
La otra forma de pago es a través de presupuesto por actividad, que incentiva a los hospitales a hacer más prestaciones; entonces si se hacen más ecografías, no sabemos si éstas son necesarias o no. Por lo tanto, es ahí donde viene la necesidad de buscar métodos alternativos de pago.
Cobertura a medicamentos partirá en octubre
El plan de apoyo al gasto de bolsillo de los afiliados a Fonasa con un nuevo programa de medicamentos de alto costos ya se puso en marcha hace tres meses con los primeros contactos con las farmacias –tanto de cadena como independientes- y la definición de un listado de fármacos que considera del orden de "800 moléculas, que pueden representar unos 2.400 medicamentos que representan el 80% del uso de nuestros beneficiarios", señaló Marcelo Mosso.El paso siguiente es la implementación de un mecanismo de licitación de las empresas con las cuales Fonasa negociará los planes de rebaja de ese arsenal de medicamentos en cuya definición se tiene en cuenta su alto costo e importancia para el tratamiento de enfermedades relevantes para la población.
"Queremos hacer una licitación transparente, con un sistema de adjudicación también transparente para lograr una cobertura territorial completa, por lo tanto, la idea es que no se asigne a una sola entidad, sino que a muchas y probablemente por regiones", detalla el directivo, quien anticipa que el objetivo es que la cobertura "esté disponible para las personas en octubre próximo".
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